Rotaviren

Zuletzt aktualisiert am Donnerstag, den 13. Mai 2010 um 06:06 Uhr Geschrieben von: Dr. Martin Hirte

Die Impfung gegen Rotaviren wird als heißer Kandidat für eine neue STIKO-Impfempfehlung gehandelt. Sie ist bereits in mehreren östlichen Bundesländern öffentlich empfohlen. Lesen Sie hier, was Sie über Erreger, Krankheit und Impfung wissen müssen.

 

Die Rotavirus-Krankheit

Rotaviren sind die weltweit häufigsten Erreger von Durchfallerkrankungen. Man kennt sieben Gruppen und zahlreiche Untergruppen, von denen die Serotypen G1, 2, 3 und 4 weltweit für über 80% der Infektionen verantwortlich sind. Es gibt allerdings eine erheblich unterschiedliche geographische Verteilung dieser Serotypen, was die Entwicklung von Impfstoffen erschwert.

Rotaviren werden von Erkrankten bis zu 14 Tage über den Stuhl ausgeschieden und durch Schmierinfektion (Hände!) verbreitet. Da sie sehr resistent sind und auch fortschrittlichen Desinfektionsfeldzügen trotzen, werden sie als „demokratisch“ bezeichnet. Bei der überwiegenden Mehrheit des Krankenhauspersonals können Rotaviren in Handabstrichen  nachgewiesen werden (GLEIZES 2006). Krankenhauspatienten sind daher eine Risikogruppe.

Mit ein bis drei Tagen ist die Inkubationszeit sehr kurz. Die Krankheit beginnt meist plötzlich mit Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall und meist auch Fieber. Nach spätestens einer Woche sind die Beschwerden in der Regel vorbei.

In Deutschland erkrankt jedes Kind bis zum 5. Lebensjahr mindestens einmal an einer Rotavirusinfektion. Haupterkrankungsalter ist der 6. bis 24. Lebensmonat. Jedes 50. erkrankte Kind muss zur Infusionsbehandlung stationär aufgenommen werden. Hochgerechnet kommt es in Deutschland jährlich zu 100.000 Erkrankungen und 13 Todesfällen in allen Altersgruppen (SORIANO-GABARRO 2006). Nach der Todesursachenstatistik tritt nicht mehr als ein Todesfall pro Jahr bei unter fünfjährigen Kindern auf.

Da es viele Virusstämme gibt, kann man auch mehrmals erkranken. Wiederholte Rotavirusinfektionen führen jedoch allmählich zur Resistenz. Bei  erneutem Kontakt mit dem Erreger erkranken nur noch 12 Prozent schwer, die übrigen entwickeln nur noch leichte Symptome, oder sie bleiben gesund. Viele Neugeborene infizieren sich in den ersten Lebenstagen in der Klinik, unter dem Schutz mütterlicher Antikörper, und erwerben dadurch eine gewisse natürliche Immunität. Schwere Infektionen sind bei ihnen die Ausnahme (BHAN 1993).

In Ländern der so genannten „Dritten Welt“ sterben auf Grund unsauberen Trinkwassers und schlechter gesundheitlicher Versorgung jährlich mehrere Hunderttausend Kinder an Rotavirusinfektionen.

 

Die Impfung

In Deutschland sind derzeit zwei orale Lebendimpfstoffe gegen Rotaviren auf dem Markt: Rotarix (GlaxoSmithKline) und RotaTeq (Merck, Sanofi Pasteur MSD). Sie sind für die Impfung ab der 7. Lebenswoche zugelassen.

• Rotarix besteht aus abgeschwächten Lebendviren und ist besonders wirksam gegen den häufigsten Serotyp G1, aber auch zu 75% gegen die Serotypen G2, 3, und 9. Dosierung: Zwei orale Gaben im Abstand von mindestens zwei Monaten. Kostenpunkt insgesamt ca. 175 Euro.

• RotaTeq ist ein veränderter Rotavirus-Stamm vom Rind, der mit fünf Antigenen der häufigsten Rotavirus-Typen G1, G2, G3, G4 und G9 gekoppelt wurde. Die gentechnisch hergestellten Viren vermehren sich im Darm nicht so gut und müssen deshalb hochdosiert verabreicht werden. Notwendig sind drei Gaben im Abstand von mindestens einem Monat. Kostenpunkt insgesamt ca. 175 Euro.

Die Impfung ist sehr teuer: In Europa würden die Kosten eines Impfprogramms für alle Säuglinge weit über den geschätzten Behandlungskosten aller Rotavirusinfektionen liegen (MALLIEZ 2005, WIESE-POSSELT 2007, MANGEN 2010).

Mit den Ergebnissen der "REVEAL"-Studie (GIAQUINTO 2007), finanziert vom RotaTeq-Hersteller Sanofi Pasteur MSD, versucht die Impfindustrie den europäischen Ärzten und Behörden die Impfempfehlung schmackhaft zu machen. Es geht hier ähnlich wie bei den Windpocken wieder vor allem um die Kosten durch Fehlzeiten der Eltern am Arbeitsplatz. Studienleiterin war STIKO-Mitglied Christel Hülßle, die zusammen mit ihren STIKO-Kollegen U. Heininger und U. Lindlbauer-Eisenach in der Arbeitsgruppe Rotavirus der STIKO sitzt. Frau Hülßle ist zudem Mitglied im Sachverständigenrat für Rotavirusimpfstoffe bei Sanofi, an dessen Sitzungen auch U. Heininger und U. Lindlbauer-Eisenach teilnehmen (WIESE-POSSELT 2007).

Bei dieser Konstellation ist die Einführung der Rotavirusimpfung als Standardimpfung für alle Kinder nur eine Frage der Zeit. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt bereits die Aufnahme der Rotavirus-Impfung in alle nationalen Impfprogramme. Bisher gibt es noch keine offizielle STIKO-Empfehlung, denn für Deutschland liegen noch keine genauen Zahlen zur Krankheitslast durch Rotaviren vor.  O-Ton des STIKO-Mitglieds Zepp: "Wenn für eine Schutzimpfung keine ausdrückliche Empfehlung der STIKO empfiehlt, bedeutet dies kein Votum gegen diese Impfung" (AT 2008,11).Das von Sanofi mitfinanzierte Deutsche Grüne Kreuz e.V. verschickte im Dezember 2008 und im Januar 2010 eine Empfehlung, alle Kinder gegen Rotaviren zu impfen. In mehreren neuen Bundesländern ist die Impfung seit 2010 öffentlich empfohlen.

Für Länder der Dritten Welt, in denen Rotaviren ein gravierendes Problem sind, ist der Impfstoff unerschwinglich, trotz der Anschubfinanzierung der Bill-Gates-Stiftung. Gerade in diesen Ländern gibt es zudem eine andere Verteilung vorherrschender Serotypen, so dass die Wirksamkeit des Impfstoffs niedriger liegen dürfte, als die Studie eines der Impfhersteller (RUIZ-PALACIOS 2006) angibt. Kaum zu organisieren erscheint in den Ländern des Südens auch die durchgehende Kühlkette für die Lebendimpfstoffe und die Verabreichung von zwei bzw. drei Impfstoffdosen in den ersten Lebensmonaten.

Sanofi will dennoch in diesen Markt einbrechen mit einem kostenlosen Impfprogramm aller Kinder in Nicaragua über den Zeitraum von drei Jahren (SPMSD 2007). Wir halten solche Programme für ethisch fragwürdig. Die Propagierung des Stillens, die Versorgung mit sauberem Trinkwasser und die Befähigung zu einfachen Hygienemaßnahmen sind vordringlich, um in ärmeren Ländern Durchfallerkrankungen zu verhindern.

 

Wirksamkeit

Die Häufigkeit von Krankenhausaufnahmen wegen Durchfallerkrankungen (die auch andere Ursachen haben können) ist bei mit Rotarix geimpften Kindern im ersten Jahr um 42% niedriger als bei Ungeimpften (RUIZ-PALACIOS 2006). Schwere Rotavirus-Erkrankungen werden mit jedem der beiden Impstoffe zu 90 - 98 % vermieden, bereits ab dem zweiten Jahr nach der Impfung kommt es jedoch zu einem zunehmenden Wirksamkeitsverlust, der sich von Jahr zu Jahr fortsetzt (ROSE 2007, VESIKARI 2007). Letztlich wird wahrscheinlich die erste, am schwersten verlaufende Infektion einfach nur in ein höheres Alter verschoben (MANGEN 2010). Eine Abnahme der Sterblichkeit durch Rotavirus-Infektionen ist bisher nicht belegt.

Ein Verlust der Wirksamkeit dürfte auch dadurch Auftreten, dass das Ausschalten der häufigsten Virusstämme zu einem Serotype-Replacement führt, wie wir es schon von den Pneumokokken her kennen: Exotische Rotaviren mit möglicherweise ungünstigeren Eigenschaften treten dann an die Stelle der bisherigen Stämme. Eine Begleitstudie zur Einführung der Rotavirus-Impfung in Brasilien weist auf diese Entwicklung hin (CARVALHO-COSTA 2009).

Auf Grund der Diversität der Rotaviren-Stämme in Afrika und Asien können aus den bisherigen Studien keine weltweiten Empfehlungen für Rotaviren-Impfstoffe abgeleitet werden, bevor nicht auch in diesen Regionen Studien mit den Impfstoffen durchgeführt worden sind. Zu bedenken sind auch die hohen Kosten incl. Transport und Lagerung. In Mexiko, Südafrika und Malawi wurden inzwischen erfolgreiche Wirksamkeitsstudien durchgeführt (MADHI 2010, RICHARDSON 2010, SANTOSHAM 2010), die vom Impfstoffhersteller GlaxoSmithKline und der Global Alliance on Vaccines and Immunization (GAVI) finanziert wurde. Die GAVI wurde 1999 gegründet und wird finanziell hauptsächlich von der Bill Gates Stiftung getragen. Millionenbeträge kommen außerdem von der Rockefeller-Stiftung, vom Pharmariesen Aventis Pasteur und anderen Geldgebern.

Nebenwirkungen

Zu den sehr häufig auftretenden Nebenwirkungen gehören vermehrte Reizbarkeit, Appetitverlust, Diarrhö, Erbrechen, Bauchschmerzen und Fieber. Diese Beschwerden wurden bei 0,5 bis 2,5 Prozent der Geimpften beobachtet.  Bei der Durchimpfung eines Geburtenjahrgangs in Deutschland wären jährlich 3.500 - 17.500 Kinder von solchen Nebenwirkungen betroffen.

Säuglinge mit angeborener Immunschwäche können durch die Rotavirusimpfung schwere unbehandelbare Durchfälle entwickeln. Zum Zeitpunkt der Impfung im frühen Säuglingsalter sind Immunschwäche-Erkrankungen meist noch nicht bekannt, so dass diese Nebenwirkung bei einer allgemeinen Impfempfehlung unvermeidlich erscheint (DÄ 28.1.2010, PATEL 2010).

Das auch in den USA zugelassene RotaTeq fällt dort ebenso wie das 1999 vom Markt genommene Rotashield durch Meldungen von Darm-Invaginationen innerhalb der ersten Woche nach der Impfung auf (AT 2008,11). Von Februar 2006 bis Juli 2007 wurden 160 Fälle bekannt (GEIER 2008). Das Auftreten dieser mit starken Schmerzen einhergehenden Darmeinstülpung wird wahrscheinlich durch Lymphknotenschwellungen in der Darmwand begünstigt. In den USA wurden bisher 28 Fälle von Invagination nach RotaTeq gemeldet, 16 der Kinder mussten operiert werden. Die amerikanische Zulassungsbehörde FDA gab eine Warnung heraus, der sich die europäische Zulassungsbehörde EMEA bisher nicht anschloss (WEBMD 2007).

Eine weitere schwere Nebenwirkung, die der RotaTeq-Hersteller Merck in den USA in den Beipackzettel aufnehmen musste, ist das Kawasaki-Syndrom. Es handelt sich um eine hochfieberhafte Erkrankung mit Lymphknotenschwellungen und Entzündungen der Blutgefäße, die bei bis zu 10% der Patienten zu schweren und lebensbedrohlichen Herzkomplikationen führen kann. Das Risiko für ein Kawasaki-Syndrom nach der Impfung mit RotaTeq liegt nach den Ergebnissen der Zulassungsstudie bei 1:9000 (FDA 2007). 11 Fälle wurden zwischen Februar 2006 und Juli 2007 dem amerikanischen Meldesystem VAERS gemeldet (GEIER 2008). Bei der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft gingen bis Januar 2009 drei Meldungen zu Kawasaki-Syndromen nach RotaTeq ein. Sie waren jeweils innerhalb von ein bis zwei Wochen nach der zweiten Impfung aufgetreten; einer der Säuglinge ist daran verstorben (PEI 2009 ). Auch nach Rotarix wurden Kawasaki-Syndrome beobachtet (AT 2008,11).

Der Impfstoff Rotarix fiel in Zulassungsstudien auf durch eine erhöhte Sterblichkeit in den 30 Tagen nach der Impfung, unter anderem auf Grund von Lungenentzündungen (FDA 2008).

Beide Rotavirus-Impfstoffe führen vermehrt zu Krampfanfällen (AT 2008).

Die Übertragung der Impfviren über den Stuhl auf Kontaktpersonen ist möglich, wobei die maximale Virusausscheidung um den siebten Tag liegt. Dies könnte beispielsweise immungeschwächte Patienten, z.B. Tumorpatienten, gefährden.

Im März 2010 wurde bekannt, dass alle Chargen des Impfstoffs Rotarix mit Erbmaterial des Schweinevirus PCV-1 kontaminiert sind (DÄ 22.3.2010). Im Mai 2010 wurde auch in RotaTeq DNA von PCV-1- und von einem weiteren Virus, PVC 2, gefunden (DÄ 10.5.2010). Beide Viren gelangen wahrscheinlich über die Zellkulturen (Affennieren-Zellen) in den Impfstoff. PVC2  führt bei Schweinen zu schweren Krankheiten, unter anderem zu Lungenentzündungen, Nierenentzündungen und dem Postweaning multisystemic waste syndrome.In den USA wird von der Verwendung von Rotarix abgeraten (FDA 2010), während er in Europa weiterhin für sicher gehalten wird. Zu RotaTeq haben sich die Behörden noch nicht geäußert.

Beurteilung

• Rotaviren sind mit Schweineviren kontaminiert, deren Bedeutung für den Menschen bisher nicht geklärt sind. Von der Verwendung muss daher abgeraten werden.
  

• Darminfektionen durch Rotaviren sind unangenehm, aber in der Regel harmlos.

• Rotavirus-Impfstoffe sind kurzzeitig, aber nicht nachhaltig wirksam. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis ist schlecht. 
  

• Häufige Nebenwirkungen sind Beschwerden im Magen-Darmtrakt. Auch Krampfanfälle werden vermehrt beobachtet.
  

• Rotavirusimpfstoffe fallen durch Meldungen schwerer Komplikationen im Bereich von Darm (Invagination, schwere Durchfälle), Blutgefäßen (Kawasaki-Syndrom) und Atemwegen auf.  
  

 

Literatur

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